労災保険とは「労働者災害補償保険」のことです。具体的にどのようなときに適用されるのでしょうか？
最終更新日: 2024年03月07日
認定基準と行わなければいけない手続きについて解説します。種類によって異なる給付内容や、適用者の範囲についてもチェックしましょう。
労災保険とは？
労災保険とはどのような役割を持つ保険なのでしょうか？詳しい仕組みを理解するために、まずは基礎的な知識を紹介します。
労働者や遺族を守る社会保険
労働保険の一種である「労災保険」は正式名称を「労働者災害補償保険」といい「労災」と略すこともあります。全て同じ保険を指している点に注意しましょう。
労災保険の制度が設けられたのは、労働者やその遺族を守る目的からです。企業には業務中に危険がないよう配慮する義務があります。しかしいくら注意していても、万が一は起こり得ます。
そのような事態に対応するために労災保険が作られました。
労災保険の特徴
どのような病気やけがでも労災保険の対象になるわけではありません。対象となるのは、業務中に起こった出来事による「業務災害」か、通勤中の出来事がきっかけの「通勤災害」です。
これらの災害による病気・けが・障害・死亡とされると、労働者や遺族は国から給付金を受け取れます。病院の受診も健康保険ではなく労災保険を利用するのです。
同じ労働保険でも雇用保険は労働者も保険料を負担します。一方労災保険は事業主が保険料を全額負担している点が特徴です。
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労災保険の適用者
万が一の事態に備える労災保険は、どのような人に適用されるのでしょうか？適用者ではない人についても確認します。
パート、アルバイトも含む労働者
労災保険はすべての労働者に適用されます。正社員はもちろんパート・アルバイト・日雇・派遣など雇用形態を問わず、働いている人全員が加入する保険です。
ただし同じ職場で働いていても、加入のルールは異なります。正社員は勤務場所の事業主の下で、派遣は派遣元で加入するのです。
また加入は事業主を通して行う仕組みのため、労働者をひとりでも雇用している事業主は原則として労災保険へ加入しなければいけません。小規模な事業所や個人事業主が労働者を雇うときにも同様です。
適用者とならない人
労働者のための保険である労災保険は、雇用主である事業主には原則適用されません。そのため下記に挙げる役職者は、業務中の災害で病気やけがをしても労災にはならないのです。
- 株式会社：代表取締役・業務執行取締役・監査役
- 有限会社：全ての取締役・監査役
- 合名会社：全ての社員
- 合資会社：全ての無限責任社員
- その他：その他の法人や法人格のない社団などの代表者
原則として適用外になる事業主ですが、「特例加入制度」の利用で労災保険へ加入できるケースもあります。加入できるのは業種ごとに定められた労働者数の基準を満たす中小企業です。
労災保険の認定基準について
労災保険の適用者だからといって、どのようなケースでも労災保険が認定されるわけではありません。認定されるために必要な基準を満たしている必要があります。
業務災害の認定基準
業務災害と認定されるためのポイントは「業務遂行性」と「業務起因性」の2点です。業務遂行性とは労働者と事業主に労働契約が結ばれていると明らかな状態で起きた災害であることを意味します。
そのうえで業務に携わった結果、発生した災害であることを指す、業務起因性を満たしていなければいけません。たとえば営業担当者が取引先へ向かう途中の事故でけがをしたなら、労災認定される可能性が高いでしょう。
また業務ではなくても、ほぼ全員が参加する強制力の高い親睦会やレクリエーション大会であれば、その場で負ったけがなども労働災害と判断されるかもしれません。
通勤災害の認定基準
通勤途中や帰宅途中に何らかの理由で病気やけがをしたときには「通勤災害」として労災保険の対象となります。ただし適用されるには、寄り道せずまっすぐ会社や自宅へ向かう合理的なルートを通らなければいけません。
たとえば帰宅途中に友人と待ち合わせ、食事や日用品以外の買い物をした場合、合理的なルートとはいえません。寄り道であってもコンビニやスーパーで夕食の材料を購入するのなら、生活必需品なので許容範囲内です。
しかし買い物中の病気やけがでは通勤災害に認められません。認められるのは買い物の前後のみです。また勤務場所と自宅の往復のほか、勤務先から他の拠点への移動や単身赴任先と帰省先との移動も通勤に含まれます。
精神障害の認定基準
労災認定されるのは目に見える病気やけがだけではありません。業務に携わったことによる心的な負担で、うつ病や適応障害などを発病すると「精神障害」と認定されます。判断される要件は下記3点です。
- うつ病や急性ストレス反応など対象疾病の発病
- 発病の時期・疾患名に医学的な判断があること
- 発病前約6カ月の間、業務に関わる強い心理的負荷がかかっていたこと
例えば約1年前から新規事業を任されており、心的な負担が重い状態が続いていたとします。3カ月経過した頃からは何事にもやる気が起きず寝つけない日が増えました。
病院を受診すると、およそ9カ月前から業務の心的負担によるうつ病であると診断された場合、労災認定される可能性が高いでしょう。
災害時の手続き
業務災害や通勤災害に認定されたら手続きが必要です。受診する医療機関によって異なる請求書の提出方法について見ていきましょう。
労災保険指定医療機関で診察を受ける
労働者が労災保険指定医療機関で診察を受けるときには、労働者本人に医療機関へ請求書を持参してもらいましょう。業務災害であれば様式第5号、通勤災害であれば様式16号の3の請求書を用意し必要事項を記入します。
労働者が誤って健康保険証を提示すると、取り消しの申請と労災への切り替え手続きが発生します。必ず請求書を受付で渡すよう伝えましょう。請求書を出せば労働者が負担する医療費はありません。
また請求書は医療機関経由で労働基準監督署に提出されます。そして労災の調査が実施され、必要に応じて書類の提出や聴取が行われるのです。その後医療機関へ治療費が支払われます。
請求書を労働基準監督署に提出
労働者がその他の医療機関を受診したときは、1度治療費を医療機関へ支払います。企業は業務災害なら様式第7号、通勤災害なら様式16号の5の請求書へ必要事項を記載し労働者へ渡しましょう。
その後労働者は受診した医療機関でも請求書へ必要事項を記入してもらい、労働基準監督署へ提出します。企業へは労働基準監督署の調査が入り、労働者へ負担した治療費が支払われる仕組みです。
労災保険の種類も確認
労災保険といっても給付の種類はさまざまです。種類によって受け取れる給付が異なるため、確認しておくと役立ちます。
療養・休業・傷病（保証）給付
業務中や通勤中の出来事が原因で病気やけがを負ったときに受け取れるのが「療養給付」です。医療機関で治療を受けた費用を負担します。
「休業給付」は療養のために仕事を休まなければならず、その間賃金を受け取れないときの給付です。支給されるのは休業4日目からで、1日に給付基礎日額の約60％が支払われます。
さらに療養開始から1年6カ月経過しても治らないときには、政府の決定により「傷病給付」が支給されます。金額は障害の程度に応じて、給付基礎日額の245～313日分です。他に傷病特別支給金や傷病特別年金もあります。
障害・介護（保証）給付
傷病が治っても障害が残ることもあるでしょう。そのようなときには「障害給付」を受けられます。障害等級1～7級であれば給付基礎日額131～313日分を支給されるのです。
加えて1,590,000～3,420,000円の障害特別支給金・131～313日分の障害特別年金も労働者へ支払われます。さらに介護が必要であれば「介護給付」も利用可能です。
常時介護でも随時介護でもかかった費用を受け取れます。また家族で介護をしており介護費用を支払っていないときには、支出した額に合わせて72,990円か36,500円が支給される仕組みです。
遺族・葬祭給付
万が一労働者が業務上の災害で死亡したときには、遺族に「遺族年金」が支給されます。遺族年金は遺族の人数といった条件に応じて、給付基礎日額の153～245日分です。
また「遺族一時金」の給付は遺族年金を受け取る遺族がいないとき、基礎給付日額から支給済の金額を差し引いて行われます。遺族年金・遺族一時金ともに、遺族特別支給金・遺族特別一時金もあるためチェックが必要です。
加えて労働者の葬祭を行った人に「葬祭給付」もあります。315,000円に給付基礎日額の30日分を加えた金額か、基礎給付日額の60日分のどちらか多いほうです。
その他
他に「二次健康診断等給付」もあります。企業が労働安全衛生法に基づき実施した健康診断で、下記項目全てに異常が見つかると、二次健康診断や特定保健指導を受けられます。
- 血圧検査
- 血中脂質検査
- 血糖検査
- 腹囲の検査もしくはBMIの測定
加えて労働災害で休業していた労働者のスムーズな復帰を支援する「社会復帰促進事業等」も対象です。義肢などの購入費用や後遺症のケアなどを実施しているほか、労働者の遺族の就労も支援しています。
不測の事態にも迅速に対応するために
労災保険はすべての労働者が雇用先の企業を通して加入する保険です。業務中や通勤・帰宅途中などの出来事をきっかけに病気やけがをした場合、治療や休業中の賃金などを補償します。
万が一の事態に対応できる保険により、労働者とその遺族を守るのが目的の保険です。正社員・アルバイト・派遣といった雇用形態を問わず、労働者を雇用している事業主は加入しなければいけません。
また災害時には労災の請求書を労働基準監督署へ提出します。受診先が労災保険指定医療機関かその他の医療機関かによって、提出の手順が異なる点に注意しましょう。
基礎知識と一連の流れを押さえることで、けがや病気をしたときにも落ち着いて対応できるはずです。
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