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労災にあったらどうする? 労災保険の申請手続きを詳しく解説!

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最終更新日: 2019年06月25日

会社で勤務中にケガをして病院に行くことになった時、労災になると聞いたことがあるのではないでしょうか。

でも、労災という言葉は聞いた事があるけど、どのような手続きで申請できるの?労災だと病院で治療費は払うの?どこに請求するの?など分からないことが多いですよね。

ここでは、労災の申請手続きの流れや必要書類について、詳しく説明します。

労災保険の請求手続き

労災の請求手続き
労災の請求手続き

労災の種類には、業務中のケガなどの業務災害と、通勤中のケガなどの通勤災害があります。

業務災害は、業務中に被災したケガや病気と業務との間に、業務起因性業務遂行性があるかが判断基準となります。

業務起因性とは、その業務を行っていたから被害が発生したと認められ、業務とケガや病気に因果関係があるとされることです。

業務遂行性は、従業員が事業主の下で命じられた業務に従事していることです。

通勤災害は、通勤中の合理的な方法及び経路上で負ったケガや病気になりますが、逸脱・中断の間やその後は認められないなどの基準があります。

業務災害における労災の給付はケガなどの治療の現物給付の療養補償給付だけでなく、休業補償給付、傷病補償年金、障害補償年金、介護補償給付、遺族補償給付などがありますが、ここではよくある業務中のケガの療養補償給付について見ていきましょう。

労災保険の請求の流れ

労災でケガをしたら病院に行きます。

行く病院が労災指定医療機関労災指定医療機関以外かで手続が違います。

労災指定医療機関で受診する場合

労災保険 手続き
労災指定医療機関で受診する場合

後述する「療養補償給付たる療養の給付請求書」を窓口で提出します。

受診日に請求書を病院に提出できなかったときは、病院によって対応が変わります。

治療費の全額や一部支払いをして、請求書を提出したら支払った治療費を戻す病院と、会社と付き合いがあるなどの事情により、すぐに提出するなら治療費は支払わなくても良いとする病院があります。

病院は請求書を会社の管轄の労働基準監督署へ提出します。労働基準監督署は受理した請求書をもとに、会社、従業員と関係者、病院に調査を行い労災に該当するか調査します。労災と決定されると治療費が病院に支払われます。

労災指定医療機関以外で受診する場合

労災指定医療機関以外

病院で治療の全額を病院に支払います。その領収書と後述する「療養補償給付たる療養の費用請求書」に治療した証明を医師にもらい、領収書と請求書を一緒に会社の管轄の労働基準監督署に提出します。労働基準監督署は受理した請求書をもとに労災指定医療機関のときと同様に調査して、労災と決定されると治療費が従業員の指定した口座に振り込まれます。

社労士コメント:労災保険指定医療機関検索

京浜労務コンサルティングオフィス - 東京都港区南青山

また、業務災害の療養補償給付は、労災指定医療機関で治療を受けた場合の手続きの方が、労災医療機関以外で治療を受けた場合の手続きに比べ、手間や負担が大きく軽減します。出張中で治療をしなければならない場合はやむ得ないですが、事業場内でのけが等で療養補償給付を受ける場合は、近くの労災保険指定医療機関を前もって調べておくこともいいかと思います。近くの労災指定保険医療機関は以下のサイトで確認できます。 労災保険指定医療機関検索|厚生労働省 https://rousai-kensaku.mhlw.go.jp/
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請求者は誰?

労災の請求者は被災した従業員本人です。亡くなった場合は原則として遺族になります。

請求者は原則、会社ではありません。

なお、請求書には労働保険番号の記入と事業主証明欄などがありますので、会社に書いてもらいましょう。

労災申請の時効

労災の申請時効は2年のものと5年のものがあります。

主な業務災害における労災の給付の時効が2年のもの

  • 療養補償給付の療養の費用の支給
  • 休業補償給付
  • 介護補償給付
  • 葬祭給付

主な業務災害における労災の給付の時効が5年のもの

  • 障害補償給付
  • 遺族補償給付

療養給補償給付の療養の費用の支給の時効は、その費用を支払った日の翌日から2年間です。

労災指定医療機関での受診の場合

労災指定医療機関での受診の場合
労災指定医療機関での受診の場合

次に、労災指定医療機関を受診した時に気をつけなければならないことを見ていきましょう。

医療機関の窓口での対応

病院の窓口で受診する際に、業務中に被災し労災であることを伝えます。

健康保険証を使わないように注意してください。健康保険証は労災では使えません。

労災で受診する場合は現物給付となり、医療費はかかりません。

様式第5号

様式第5号 記入例
様式第5号の記入例 出典:厚生労働省

労災指定医療機関に提出する請求書は「療養補償給付たる療養の給付請求書」です。

様式番号で呼ばれることが多く、様式第5号とも呼ばれます。

治療を受ける時に労災指定医療機関にこの請求書を提出します。

この請求書に労働保険番号や事業主証明欄などの必要事項を会社が記入するので、労災で被災したらすぐに会社に用意してもらいましょう。

様式第5号|厚生労働省

様式第5号 記入例|厚生労働省

保険証を使ってしまった場合は?

うっかり健康保険証を使ってしまい治療費の3割を負担してしまったら、すぐに受診した病院に連絡して労災だったことを伝えてください。

病院の診療報酬請求がまだだと、病院に様式第5号の受付をしてもらえれば支払った3割が戻ってきます。

すでに診療報酬請求が終わっていた時は、健康保険組合や協会けんぽなどの健康保険の保険者に連絡をして、労災で健康保険証を使ってしまったと伝えてください。

協会けんぽの場合は、連絡をすると協会けんぽから郵送される納付書により残りの7割を支払います。

その支払った領収書と病院に支払った3割の負担分の領収書を添付して「療養補償給付たる療養の費用請求書」という様式第7号の請求書を労働基準監督署へ提出すると治療にかかった費用全額が戻ってきます。ですが、治療費が戻ってくるのに時間がかかりますので、健康保険証は使わないようにしましょう。

労災指定医療機関以外での受診の場合

労災指定医療機関以外での受診の場合
労災指定医療機関以外での受診の場合

次に、労災指定医療機関以外で受診した時に気をつけなければならないことを見ていきましょう。

医療機関の窓口での対応

労災指定医療機関でなくても、窓口で労災であることを伝えてください。

ここでも健康保険証は使わないようにしてください。労災に健康保険証は使いません。

窓口で治療費の全額を支払い、領収書を発行してもらいます。

様式第7号

様式第7号 記入例
様式第7号の記入例 出典:厚生労働省

労災指定医療機関以外の場合、窓口で支払った領収書と「療養補償給付たる療養の費用請求書」という様式第7号とも呼ばれる請求書を一緒に労働基準監督署へ提出すると、支払った治療費の全額が振込で戻ってきます。

この請求書には、病院の証明欄がありますので、会計の時に忘れずに病院に記入してもらいましょう。

この請求書にも様式第5号と同様に、労働保険番号や事業主証明欄などの事項を会社が記入する必要があります。

様式7号|厚生労働省

様式7号 記入例|厚生労働省

保険証を使ってしまった場合は?

労災指定医療機関と同様の手続になります。

労災申請に関する問題への対応

労災申請に関する問題への対応
労災申請に関する問題への対応

次に、労災申請の時によくあるトラブルについて説明します。

会社が申請を進めてくれない場合

よくあるトラブルで、会社が労災の書類を用意してくれないことがあります。

労災隠しとも言われますが、会社が労災を認めないのです。

認めない理由として、労災保険料率がメリット制の適用だと業務災害が発生した場合に労災保険料率が上がってしまうことや、会社の担当者の知識不足でパートなどの非正規社員は労災にはならないと勘違いしていること、労災が起こると受注に支障が出るなどの理由が考えられます。

労災の申請書には労働保険番号、事業主証明、その他の必要事項を会社が記入押印しますが、会社が労災の申請を進めてくれなくても被災した労働者は労災の申請をすることができます。

その場合は、会社にお願いしたが記入してもらえなかったという説明文書と一緒に、事業主証明印を押印してもらえなかった申請書を労働基準監督署へ提出すれば受理されます。

会社の手違いなどで労災に未加入だった場合

労災を申請したが、もともと会社が労災に未加入だった場合があります。

会社が労災に未加入でも労災は申請できます。

しかし、労災申請により未加入であることがわかると労働基準監督署から会社に労災保険の成立をしてくださいと連絡が入るので、労災の保険関係成立をしなければなりません。

最大2年間遡及加入できますが、加入すると会社は労働保険料を支払うことはもちろんですが、その他に追徴金を支払わなければならないこともあります。

それだけでなく、労災給付にかかった費用の一部または全額を会社に請求されることがあります。

労災の治療費は非常に高いこともありますので、労災にうっかり加入し忘れていることはないように会社はしっかりと確認しましょう。

労働基準監督署の決定に不満がある場合

労災の保険給付の決定に不満がある場合は、保険給付の決定があったことを知った日の翌日から60日以内に労働局にいる労働者災害補償保険審査官に審査請求します。

さらにその決定に不満があれば、次に労働保険審査会に再審査請求することができます。

再審査請求の決定にも不服がある場合は、裁判所に訴えることができます。

労災は複雑なのですぐに裁判所に訴えることはできず、労働保険審査会の決定が出た後でないと提訴することはできません。

まとめ

業務災害となるケガを負った場合、動揺してしまいどのような手続きをしたら良いのかわからなくなることがあります。

実際に労災事故が発生する前に、申請書の用意や労災手続について確認することをお勧めします。

この記事を監修した社労士

京浜労務コンサルティングオフィス - 東京都港区南青山

はじめまして、東京都港区の社会保険労務士の宮澤誠と申します。 大学卒業後、サービス業で営業、人事、総務等を経験し、8年程前に独立開業致しました。 現在は、社会保険労務士として会社様への労働社会保険関連の手続及びアドバイスと並行して、社会保険労務士おの資格試験および公務員試験の受験生向けの改正法や各法律のテキストの作成及び講義等を行っています。 そのため、女性活躍推進、育児介護や有期契約労働者等に関する直近の改正法や、残業時間の規制等今後の労務関連の動きに対して御社に的確なアドバイスが可能です。 アルバイトの労働条件や、残業代の計算方法等ご不明な点がございましたら、お会いさせていただいた際、是非お聞かせください。 また、IT業界、サービス業及び建設業を中心に関与をしていますので、これらの業界特有の労務関連の対応も可能です。お会いさせていただいた際にご不安な点はご相談ください。 どうぞ、宜しくお願い致します。
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